Рассеянный склероз
Рассеянный склероз - это заболевание центральной нервной системы, при котором происходит разрушение миелиновых оболочек, окружающих нервные клетки.
Впервые рассеянный склероз, как заболевание, описан в 1986 г. Шарко.
Эпидемиология рассеянного склероза
Распространенность заболевания различна в разных районах. Риск заболевания и встречаемость определяется географией пациента. Отмечено, что чем севернее расположение популяции, тем выше заболеваемость рассеянный склероз. Во время второй мировой войны рассеянный склероз зарегистрирован в виде вспышки у английских солдат. В России заболеваемость варьирует в широких пределах — от 1,2 до 7,5 на 10 000 населения. Отмечена интересная закономерность. Если лица до 15 лет переселяются с юга на север — риск заболевания возрастает. При переселении с севера на юг лица до 15 лет болеют реже.
Чаще рассеянным склерозом заболевают лица от 16 до 30 лет. больше болеют женщины (чаще миловидные). Случаев заболевания после 45 лет не зарегистрировано.
Причины рассеянного склероза
До конца неизвестна. Поиск агента идет среди вирусов. При вирусологических исследованиях часто оказывается вирус очень похожий на вирус кори. Сейчас насчитывают выделенных более 20 типов вирусов и доказано, что у больных рассеянный склероз повышается титр антител, увеличиваются мононуклеары в цереброспинальной жидкости. Замечено, что рассеянный склероз не поражает некоторые этнические группы, но в то же время отмечены случаи семейных заболеваний. Все это указывает на наличие генетического фактора в этиологии заболевания. У больных рассеянным склерозом отмечены сдвиги в иммунном статусе. Доказано, что количество Т-лимфоцитов снижается, число В-лимфоцитов увеличивается. Число Т-супрессоров снижается. В ликворе Повышается число Т-лимфоцитов, количество В-лимфоцитов практически не меняется.
По течению рассеянный склероз относится к медленным инфекциям, которые характеризуются:
Длительный латентный период (месяцы, годы). Длительное персистирование вируса.
Прогредиентное течение болезни с поражением всех органов и систем, в том числе. нервной системы, часто приводит к гибели больного.
Избирательность — часто страдает один вид животных или только человек.
Патогенез рассеянного склероза
Основой поражения является аутоиммунная реакция к миелину. Из всех белков и гликолипидов больше поражается основной белок миелина. В ликворе обнаруживаются антитела и цитотоксические клетки тропные к основному белку миелина. Они образуют с основным белком миелина прочные комплексы, которые действуют как аутоаллергены. Далее увеличивается количество цитотоксических клеток и идет выработка аутоантител. Все это приводит к демиелинизации. Последнее время уделяют большое внимание изучению реакции глиальной ткани при рассеянном склерозе. Обнаружено повышение титра антител к олигодендроглиоцитам.
В основе поражение при рассеянном склерозе лежит нарушение обмена белков, липидов, изменение усвоения ненасыщенных жирных кислот, гормонов. Грубые нарушения гипоталамо-надпочечниковой системы, обмена микроэлементов, что вторично отражается на функции иммунной системы. Идет грубая перестройка организма больного, изменяется проницаемость гематоэнцефалического и гематоликворного барьера. На фоне перестроек обмена, через определенное время, происходит активация коры надпочечников, что приводит к увеличению глюкокортикоидов, которые снижают активность аутоиммунного процесса. Наступает ремиссия заболевания. Этим, в настоящее время объясняется фазность заболевания с периодическими обострениями и спонтанными ремиссиями.
Патоморфология рассеянного склероза
При рассеянном склерозе обнаружено большое количество очагов демиелинизации в различных отделах центральной нервной системы. Очаги выявляются за 2-3 мес. до начала клинических проявлений болезни.
Свежая бляшка (активная) при рассеянном склерозе гистологически имеет картину периаксиальной демиелинизации с расширенными и атоничными сосудами, венозным стазом. Центральный элемент — аксон долго сохраняется неповрежденным. Постепенно вокруг очага демиелинизации разрастается глия. Формируется старая (неактивная) бляшка.
Клиника рассеянного склероза
Начало заболевания медленное, малосимптомное. Описаны случаи острого начала и даже инсультообразные. Более частым синдромом является изменение зрительного нерва. Снижается четкость изображения, снижается острота зрения, нарушаются поля зрения, особенно на цвета. Появляются скотомы. На глазном дне картина ретробульбарного неврита. В настоящее время связь ретробульбарного неврита и рассеянного склероза дискутируется. Считают, что ретробульбарный неврит является самостоятельным демиелинизующим заболеванием, так как при нем не всегда наблюдаются признаки поражения других отделов центральной нервной системы.
Рассеянный склероз может дебютировать глазодвигательными нарушениями с диплопией и парезом взора. В начале заболевания пирамидные нарушения непостоянны, слабо выраженные, но в дальнейшем развиваются моно-, геми-, пара-, тетрапарезы. Появляются клонусы стоп, коленных чашечек, кистей, патологические рефлексы, рефлексы орального автоматизма. Для рассеянного склероза характерно быстрое угасание подошвенных и брюшных рефлексов. У ряда больных может развиваться тотальная арефлексия.
Очень часто встречаются мозжечковые нарушения. Появляется шаткая походка, часто с сенситивным оттенком, интенционный тремор, нистагм (чаще горизонтальный, разной модальности), изменение речи (скандированная речь). Интенционный тремор, нистагм (чаще горизонтальный, разной модальности), изменение речи известны как симптомокомплекс называемый триадой Шарко. Триада Марбурга — битемпоральное побледнение сосков зрительных нервов, выпадение брюшных рефлексов, спастические явления в конечностях , более часто встречается при рассеянном склерозе, чем триада Шарко. Пентада Марбурга представляет собой сочетание триады Шарко и поражение 7 и 8 пар черепно-мозговых нервов.
На ранних этапах рассеянного склероза появляются и нарастают тазовые нарушения. Сначала идут задержки мочи, далее появляются императивные позывы, которые переходят в периодическое недержание мочи. Страдает вегетативная нервная система. Появляются вегетативные кризы различного характера, гипергидроз. У мужчин развивается импотенция, у женщин выраженные нарушения менструального цикла.
Психические нарушения можно разделить на три типа: неврозоподобные проявления — астенические, психастенические; аффективные нарушения — эйфория, дурашливость, депрессия; развитие органического слабоумия.
Клинические формы рассеянного склероза:
• Спинальная.
• Церебральная:
• Мозжечковая,
• Корковая,
• Стволовая.
• Оптическая форма.
• Гиперкинетическая (часто с психическими нарушениями).
• Цереброспинальная (самая частая, до 60 %).
• Острая форма (быстрый летальный исход).
• Семейная.
• Детская.
• Псевдотабетическая.
Дополнительные методы исследований
Кровь. Изменения не показательны. Лимфопения, нейтропения, лимфопения. При обострении лейкоцитоз с эозинофилией. Повышается количество фибриногена с одновременным повышением фибринолиза, что вызывает увеличение агрегации тромбоцитов.
Ликвор. Меняется только при обострениях. Идет белково-коллоидная диссоциация. Повышается белок, плеоцитоз до 15-25 лимфоцитов. Паралитическая реакция Ланге с коллоидным золотом положительна. Но данная реакция может быть положительна и при других белковых поражениях.
Инструментальными методами, показательными при рассеянном склерозе являются ЯМР-томография, где выявляются бляшки, ССВП, АВП, ЗВП ШП.
Течение рассеянного склероза
Рассеянный склероз имеет длительное течение. Обострения чередуются с ремиссиями, короткими или продолжительными. Со временем отмечается укорочение периодов ремиссии. При отсутствии ремиссий говорят о прогредиентном течении. При выраженной остроте процесса больные могут погибнуть через 3-4 мес.
Дифференциальный диагноз
Достаточно сложен. На ранних этапах дифференцируют от лабиринтита, болезни Меньера, неврозов. На поздних — от опухолей головного и спинного мозга. В остром периоде диф. диагноз с рассеянным энцефаломиелитом.
Критерии диагноза:
1. Начало в молодом возрасте.
2. Полиморфизм и мерцание симптомов.
3. Наличие ремиссий.
Лечение рассеянного склероза
Этиологического лечения нет.
Средства воздействия на течение процесса.
Иммунотерапия особого значения не приобрела т. к. не выявлено достаточно достоверных критериев, достаточных для активного воздействия на иммунную систему.
Гормонотерапия (глюкокотикостероиды)— снижает образование антител и антигенных комплексов.
Основным препаратом является Преднизолон — 1 - 1,5 мг/кг веса в сутки. Режим приема: после еды, запивать щелочными растворами, альмагелем. Принимают всю дозу утром с 6 до 8 часов. Можно применять 2/3 дозы утром, 1/3 дозы днем. Периодически проводят обследование ФГДС, рентген желудка (профилактика развития бессимптомных язв), ЭКГ. При достижении ремиссии дозу снижают до 30 — 40 мг и выписывают из стационара. Далее дозу снижают с полной отменой или оставляют поддерживающую дозу.
Метипред — пролонгированный глюкокотикостероид 250 мг через 6 - 8 часов в/в в течение 3-х суток. Далее в/м по 120 мг 3 дня, далее по 100 мг через день, курс до двух недель.
Этимизол — стимулирует кору надпочечников. По 0,1 3 р/д после еды 1 мес.
При применении больших доз глюкокотикостероидов необходимо проводит профилактику побочных явлений. Назначают Оротат калия по 1 г в сутки, препараты кальция для профилактики остеопороза. Верошпирон — снимает отеки, снижает кушингоидные явления.
Анаболические гормоны — нерабол, ретаболил 50 мг 1 р/нед. №20-25.
При ретробульбарном неврите дексазон.
В случае прогредиентного лечения дают иммуностимуляторы — левамизол 150 мг.
Т-активин — 1 мл. в/м 5 дней, далее перерыв на 2-3 нед., 3 — 5 курсов.
Тималин — так же.
Синактен — 2-3 р/нед. № 7 - 8.
Симптоматическое лечение рассеянного склероза
1. Снижение спастики.
Баклофен с 1/4 до 1/2 т. в сутки.
Скутамил С, Мидокалм, Милектин.
2. Вазоактивные препараты: Трентал, Кавинтон — обязательно.
3. Воздействие на метаболизм: Эссенциале, Глицин,Обзидан, Ноотропил.
Пароксизмальные состояния и судорожные синдромы лучше снимаются финлепсином, фенобарбиталом.
4. Витаминотерапия: Вит. В6, В12 (до 1000 гамм.)
5. Десенсибилизирующие средства: Тавегил, Супрастин.
Не доказано, что беременность ведет к ухудшению течения заболевания. Хуже переносится аборт. Абсолютным показанием к проведению медицинского аборта является цереброспинальная и спинальная формы.
Впервые рассеянный склероз, как заболевание, описан в 1986 г. Шарко.
Эпидемиология рассеянного склероза
Распространенность заболевания различна в разных районах. Риск заболевания и встречаемость определяется географией пациента. Отмечено, что чем севернее расположение популяции, тем выше заболеваемость рассеянный склероз. Во время второй мировой войны рассеянный склероз зарегистрирован в виде вспышки у английских солдат. В России заболеваемость варьирует в широких пределах — от 1,2 до 7,5 на 10 000 населения. Отмечена интересная закономерность. Если лица до 15 лет переселяются с юга на север — риск заболевания возрастает. При переселении с севера на юг лица до 15 лет болеют реже.
Чаще рассеянным склерозом заболевают лица от 16 до 30 лет. больше болеют женщины (чаще миловидные). Случаев заболевания после 45 лет не зарегистрировано.
Причины рассеянного склероза
До конца неизвестна. Поиск агента идет среди вирусов. При вирусологических исследованиях часто оказывается вирус очень похожий на вирус кори. Сейчас насчитывают выделенных более 20 типов вирусов и доказано, что у больных рассеянный склероз повышается титр антител, увеличиваются мононуклеары в цереброспинальной жидкости. Замечено, что рассеянный склероз не поражает некоторые этнические группы, но в то же время отмечены случаи семейных заболеваний. Все это указывает на наличие генетического фактора в этиологии заболевания. У больных рассеянным склерозом отмечены сдвиги в иммунном статусе. Доказано, что количество Т-лимфоцитов снижается, число В-лимфоцитов увеличивается. Число Т-супрессоров снижается. В ликворе Повышается число Т-лимфоцитов, количество В-лимфоцитов практически не меняется.
По течению рассеянный склероз относится к медленным инфекциям, которые характеризуются:
Длительный латентный период (месяцы, годы). Длительное персистирование вируса.
Прогредиентное течение болезни с поражением всех органов и систем, в том числе. нервной системы, часто приводит к гибели больного.
Избирательность — часто страдает один вид животных или только человек.
Патогенез рассеянного склероза
Основой поражения является аутоиммунная реакция к миелину. Из всех белков и гликолипидов больше поражается основной белок миелина. В ликворе обнаруживаются антитела и цитотоксические клетки тропные к основному белку миелина. Они образуют с основным белком миелина прочные комплексы, которые действуют как аутоаллергены. Далее увеличивается количество цитотоксических клеток и идет выработка аутоантител. Все это приводит к демиелинизации. Последнее время уделяют большое внимание изучению реакции глиальной ткани при рассеянном склерозе. Обнаружено повышение титра антител к олигодендроглиоцитам.
В основе поражение при рассеянном склерозе лежит нарушение обмена белков, липидов, изменение усвоения ненасыщенных жирных кислот, гормонов. Грубые нарушения гипоталамо-надпочечниковой системы, обмена микроэлементов, что вторично отражается на функции иммунной системы. Идет грубая перестройка организма больного, изменяется проницаемость гематоэнцефалического и гематоликворного барьера. На фоне перестроек обмена, через определенное время, происходит активация коры надпочечников, что приводит к увеличению глюкокортикоидов, которые снижают активность аутоиммунного процесса. Наступает ремиссия заболевания. Этим, в настоящее время объясняется фазность заболевания с периодическими обострениями и спонтанными ремиссиями.
Патоморфология рассеянного склероза
При рассеянном склерозе обнаружено большое количество очагов демиелинизации в различных отделах центральной нервной системы. Очаги выявляются за 2-3 мес. до начала клинических проявлений болезни.
Свежая бляшка (активная) при рассеянном склерозе гистологически имеет картину периаксиальной демиелинизации с расширенными и атоничными сосудами, венозным стазом. Центральный элемент — аксон долго сохраняется неповрежденным. Постепенно вокруг очага демиелинизации разрастается глия. Формируется старая (неактивная) бляшка.
Клиника рассеянного склероза
Начало заболевания медленное, малосимптомное. Описаны случаи острого начала и даже инсультообразные. Более частым синдромом является изменение зрительного нерва. Снижается четкость изображения, снижается острота зрения, нарушаются поля зрения, особенно на цвета. Появляются скотомы. На глазном дне картина ретробульбарного неврита. В настоящее время связь ретробульбарного неврита и рассеянного склероза дискутируется. Считают, что ретробульбарный неврит является самостоятельным демиелинизующим заболеванием, так как при нем не всегда наблюдаются признаки поражения других отделов центральной нервной системы.
Рассеянный склероз может дебютировать глазодвигательными нарушениями с диплопией и парезом взора. В начале заболевания пирамидные нарушения непостоянны, слабо выраженные, но в дальнейшем развиваются моно-, геми-, пара-, тетрапарезы. Появляются клонусы стоп, коленных чашечек, кистей, патологические рефлексы, рефлексы орального автоматизма. Для рассеянного склероза характерно быстрое угасание подошвенных и брюшных рефлексов. У ряда больных может развиваться тотальная арефлексия.
Очень часто встречаются мозжечковые нарушения. Появляется шаткая походка, часто с сенситивным оттенком, интенционный тремор, нистагм (чаще горизонтальный, разной модальности), изменение речи (скандированная речь). Интенционный тремор, нистагм (чаще горизонтальный, разной модальности), изменение речи известны как симптомокомплекс называемый триадой Шарко. Триада Марбурга — битемпоральное побледнение сосков зрительных нервов, выпадение брюшных рефлексов, спастические явления в конечностях , более часто встречается при рассеянном склерозе, чем триада Шарко. Пентада Марбурга представляет собой сочетание триады Шарко и поражение 7 и 8 пар черепно-мозговых нервов.
На ранних этапах рассеянного склероза появляются и нарастают тазовые нарушения. Сначала идут задержки мочи, далее появляются императивные позывы, которые переходят в периодическое недержание мочи. Страдает вегетативная нервная система. Появляются вегетативные кризы различного характера, гипергидроз. У мужчин развивается импотенция, у женщин выраженные нарушения менструального цикла.
Психические нарушения можно разделить на три типа: неврозоподобные проявления — астенические, психастенические; аффективные нарушения — эйфория, дурашливость, депрессия; развитие органического слабоумия.
Клинические формы рассеянного склероза:
• Спинальная.
• Церебральная:
• Мозжечковая,
• Корковая,
• Стволовая.
• Оптическая форма.
• Гиперкинетическая (часто с психическими нарушениями).
• Цереброспинальная (самая частая, до 60 %).
• Острая форма (быстрый летальный исход).
• Семейная.
• Детская.
• Псевдотабетическая.
Дополнительные методы исследований
Кровь. Изменения не показательны. Лимфопения, нейтропения, лимфопения. При обострении лейкоцитоз с эозинофилией. Повышается количество фибриногена с одновременным повышением фибринолиза, что вызывает увеличение агрегации тромбоцитов.
Ликвор. Меняется только при обострениях. Идет белково-коллоидная диссоциация. Повышается белок, плеоцитоз до 15-25 лимфоцитов. Паралитическая реакция Ланге с коллоидным золотом положительна. Но данная реакция может быть положительна и при других белковых поражениях.
Инструментальными методами, показательными при рассеянном склерозе являются ЯМР-томография, где выявляются бляшки, ССВП, АВП, ЗВП ШП.
Течение рассеянного склероза
Рассеянный склероз имеет длительное течение. Обострения чередуются с ремиссиями, короткими или продолжительными. Со временем отмечается укорочение периодов ремиссии. При отсутствии ремиссий говорят о прогредиентном течении. При выраженной остроте процесса больные могут погибнуть через 3-4 мес.
Дифференциальный диагноз
Достаточно сложен. На ранних этапах дифференцируют от лабиринтита, болезни Меньера, неврозов. На поздних — от опухолей головного и спинного мозга. В остром периоде диф. диагноз с рассеянным энцефаломиелитом.
Критерии диагноза:
1. Начало в молодом возрасте.
2. Полиморфизм и мерцание симптомов.
3. Наличие ремиссий.
Лечение рассеянного склероза
Этиологического лечения нет.
Средства воздействия на течение процесса.
Иммунотерапия особого значения не приобрела т. к. не выявлено достаточно достоверных критериев, достаточных для активного воздействия на иммунную систему.
Гормонотерапия (глюкокотикостероиды)— снижает образование антител и антигенных комплексов.
Основным препаратом является Преднизолон — 1 - 1,5 мг/кг веса в сутки. Режим приема: после еды, запивать щелочными растворами, альмагелем. Принимают всю дозу утром с 6 до 8 часов. Можно применять 2/3 дозы утром, 1/3 дозы днем. Периодически проводят обследование ФГДС, рентген желудка (профилактика развития бессимптомных язв), ЭКГ. При достижении ремиссии дозу снижают до 30 — 40 мг и выписывают из стационара. Далее дозу снижают с полной отменой или оставляют поддерживающую дозу.
Метипред — пролонгированный глюкокотикостероид 250 мг через 6 - 8 часов в/в в течение 3-х суток. Далее в/м по 120 мг 3 дня, далее по 100 мг через день, курс до двух недель.
Этимизол — стимулирует кору надпочечников. По 0,1 3 р/д после еды 1 мес.
При применении больших доз глюкокотикостероидов необходимо проводит профилактику побочных явлений. Назначают Оротат калия по 1 г в сутки, препараты кальция для профилактики остеопороза. Верошпирон — снимает отеки, снижает кушингоидные явления.
Анаболические гормоны — нерабол, ретаболил 50 мг 1 р/нед. №20-25.
При ретробульбарном неврите дексазон.
В случае прогредиентного лечения дают иммуностимуляторы — левамизол 150 мг.
Т-активин — 1 мл. в/м 5 дней, далее перерыв на 2-3 нед., 3 — 5 курсов.
Тималин — так же.
Синактен — 2-3 р/нед. № 7 - 8.
Симптоматическое лечение рассеянного склероза
1. Снижение спастики.
Баклофен с 1/4 до 1/2 т. в сутки.
Скутамил С, Мидокалм, Милектин.
2. Вазоактивные препараты: Трентал, Кавинтон — обязательно.
3. Воздействие на метаболизм: Эссенциале, Глицин,Обзидан, Ноотропил.
Пароксизмальные состояния и судорожные синдромы лучше снимаются финлепсином, фенобарбиталом.
4. Витаминотерапия: Вит. В6, В12 (до 1000 гамм.)
5. Десенсибилизирующие средства: Тавегил, Супрастин.
Не доказано, что беременность ведет к ухудшению течения заболевания. Хуже переносится аборт. Абсолютным показанием к проведению медицинского аборта является цереброспинальная и спинальная формы.
Опубликовано: 15.03.2016 в 16:11